Style Selector
Layout Style
Boxed Background Patterns
Boxed Background Images
Color Scheme

wniosek o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej

    WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W RAMACH ZIMOWEJ AKCJI SOCJALNEJ 2020
    WRAZ Z OŚWIADCZENIEM O DOCHODACH

    Wnioskuję o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej 2020
     

    1.

    Imię i nazwisko wnioskodawcy

     

    2.

    Stanowisko

     


    3.


    Wykaz członków rodziny:

    Nazwisko i imię członka rodziny

    stopień pokrewieństwa

    a.

    b.

    c.

    d.

    e.

    f.

    4. Oświadczam, że dochody w mojej rodzinie (średnia z ostatnich trzech miesięcy brutto przed złożeniem wniosku) wyniosły w przeliczeniu na 1 osobę: brutto


    UWAGA!
    Przez dochody uzyskane w ciągu ostatnich trzech miesięcy brutto rozumiemy wszystkie dochody wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

    • wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę: zasadnicze, dodatki stażowe, funkcyjne, premie,

    • wynagrodzenia za godziny nadliczbowe i ponadwymiarowe,

    • zasiłki chorobowe, macierzyńskie, opiekuńcze, rodzinne,

    • świadczenie rehabilitacyjne,

    • alimenty,

    • nagrody,

    • wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia i o dzieło,

    • dochód z działalności gospodarczej,

    • emeryturę lub rentę wraz z dodatkami pielęgnacyjnymi,

    • dochody z najmu.

    5. Oświadczenie (* zaznaczyć właściwe)

    W przypadku wybrania opcji drugiej podać liczbę dzieci na które pobierane jest świadczenie 500+

     
    6. Data wypełnienia wniosku:

     

    Potwierdzam prawdziwość powyższych danych, świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 i 2 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 ze zmianami) za złożenie danych niezgodnych z prawdą.
    Zaznaczenie potwierdzenia prawdziwości danych jest warunkiem wysłania niniejszego formularza (przycisk "wyślij" będzie nieaktywny).

    Skip to content