wniosek o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej

Wnioskuję o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej 2020
 

1.

Imię i nazwisko wnioskodawcy

2.

Stanowisko

3.

Wykaz członków rodziny:

4. Oświadczam, że dochody w mojej rodzinie (średnia z ostatnich trzech miesięcy brutto przed złożeniem wniosku) wyniosły w przeliczeniu na 1 osobę: brutto

UWAGA!
Przez dochody uzyskane w ciągu ostatnich trzech miesięcy brutto rozumiemy wszystkie dochody wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

• wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę: zasadnicze, dodatki stażowe, funkcyjne, premie,

• wynagrodzenia za godziny nadliczbowe i ponadwymiarowe,

• zasiłki chorobowe, macierzyńskie, opiekuńcze, rodzinne,

• świadczenie rehabilitacyjne,

• alimenty,

• nagrody,

• wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia i o dzieło,

• dochód z działalności gospodarczej,

• emeryturę lub rentę wraz z dodatkami pielęgnacyjnymi,

• dochody z najmu.

5. Oświadczenie (* zaznaczyć właściwe)

1. Oświadczam, że nie otrzymuję świadczenia wychowawczego w ramach programu 500+2. Oświadczam, że otrzymuję świadczenie wychowawcze w ramach programu 500+

W przypadku wybrania opcji drugiej podać liczbę dzieci na które pobierane jest świadczenie 500+

 
6. Data wypełnienia wniosku:

Potwierdzam prawdziwość powyższych danych, świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 i 2 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 ze zmianami) za złożenie danych niezgodnych z prawdą.
^{Zaznaczenie potwierdzenia prawdziwości danych jest warunkiem wysłania niniejszego formularza (przycisk "wyślij" będzie nieaktywny).}