Style Selector
Layout Style
Boxed Background Patterns
Boxed Background Images
Color Scheme

wniosek o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej

    WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W RAMACH ZIMOWEJ AKCJI SOCJALNEJ 2020
    WRAZ Z OŚWIADCZENIEM O DOCHODACH

    Wnioskuję o przyznanie dofinansowania w ramach zimowej akcji socjalnej 2020
     
    1. Imię i nazwisko wnioskodawcy  
    2. Stanowisko  

    3.

    Wykaz członków rodziny:
    Nazwisko i imię członka rodziny stopień pokrewieństwa
    a.
    b.
    c.
    d.
    e.
    f.
    4. Oświadczam, że dochody w mojej rodzinie (średnia z ostatnich trzech miesięcy brutto przed złożeniem wniosku) wyniosły w przeliczeniu na 1 osobę: brutto
    UWAGA!
    Przez dochody uzyskane w ciągu ostatnich trzech miesięcy brutto rozumiemy wszystkie dochody wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
    • wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę: zasadnicze, dodatki stażowe, funkcyjne, premie,
    • wynagrodzenia za godziny nadliczbowe i ponadwymiarowe,
    • zasiłki chorobowe, macierzyńskie, opiekuńcze, rodzinne,
    • świadczenie rehabilitacyjne,
    • alimenty,
    • nagrody,
    • wynagrodzenia z tytułu umowy zlecenia i o dzieło,
    • dochód z działalności gospodarczej,
    • emeryturę lub rentę wraz z dodatkami pielęgnacyjnymi,
    • dochody z najmu.
    5. Oświadczenie (* zaznaczyć właściwe)

    W przypadku wybrania opcji drugiej podać liczbę dzieci na które pobierane jest świadczenie 500+
     
    6. Data wypełnienia wniosku:
     
    Potwierdzam prawdziwość powyższych danych, świadomy/a odpowiedzialności karnej (art. 233 § 1 i 2 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r. nr 88, poz. 553 ze zmianami) za złożenie danych niezgodnych z prawdą.
    Zaznaczenie potwierdzenia prawdziwości danych jest warunkiem wysłania niniejszego formularza (przycisk "wyślij" będzie nieaktywny).

    Skip to content